В развитых странах все большее значение в структуре детской заболеваемости отводится детскому травматизму. Ребенок может получить травму на улице, дома, в детском саду. Наиболее часто детский травматизм связан с появлением ожогов.
Ожог – это поражение тканей, вызванное тепловой энергией, химическим веществом, электрическим током или ионизирующим излучением.
Появление ожогов очень опасно, особенно у детей, так как приводит к развитию ожоговой болезни, и может привести к гибели ребенка.
Прогноз состояния ребенка легко рассчитать, используя правило ста: необходимо к возрасту ребенка прибавить процент пораженной поверхности. Если полученное значение меньше 60, то угрозы для жизни ребенка нет, если получили от 60 до 100, то есть угроза жизни ребенку, если же больше 100, то прогноз крайне неблагоприятный.
Для приблизительного определения пораженной площади можно использовать два способа: правило девяток и метод ладони.
При правиле девяток всю площадь поверхности тела условно делят на анатомические зоны: руки, ноги, голова, живот, грудь, пах. Размеры каждой из этих зон, за исключением паха, равны или кратны 9. Таким образом, голова – 9%, руки – по 9%, ноги – по 18%, грудь и живот – 18%. Пах составляет 1%. У детей эти пропорции несколько не соответствуют предложенной схеме и меняются с возрастом, но приблизительное представление о пораженной поверхности данный метод позволяет получить.
Правило ладони заключается в том, что поверхность ладони человека приблизительно равна 1% общей поверхности, поэтому, сравнив поверхность ладони ребенка с пораженной поверхностью, можно получить представление о проценте поражения.
Для более точного определения пораженной поверхности рекомендуется одновременно использовать два приведенных выше метода.
Ожоги могут быть поверхностными, когда поражается только верхний слой кожи, средними – поражается несколько слоев кожи до росткового, и глубокие – поражаются все слои кожи. Наибольшую опасность представляют глубокие ожоги, даже при небольшой площади поражения, поэтому при оценке тяжести состояния очень важно отношение поверхностных и глубоких ожогов.
Не всегда можно получить ожог при воздействии температуры100º С. Так, например, при воздействии пара, раскаленного до 100º С в сауне ничего не происходит, а вот прикосновение металла, раскаленного до 80º С, вызывает образование ожога. Ключевая роль в данном эффекте принадлежит проводимости предметов, чем она выше, тем при более низких температурах возможно появление ожогов. Наибольшую теплопроводность имеют металлы и вода, наименьшую пар и воздух. Характер поражения так же будет зависеть и от времени воздействия, чем оно дольше, тем более серьезные повреждения развиваются у ребенка. Так же на интенсивность воздействия влияет окружающая среда: патологическое воздействие будет больше в среде, где более высокая влажность. Очень опасны ожоги при пожарах и горении горючих жидкостей (бензин, растворители, краски), так как в этом случае пламя достигает очень высоких температур (2000-3000º С) и, помимо теплового воздействия, развивается общее воздействие на организм ребенка в виде угарного газа.
При получении ожогов очень большое значение имеют фактор, вызывающий ожог, температура предмета, обстоятельства получения ожога, время воздействия на ткани. Помимо непосредственного поражения тканей, возможно развитие инфекционного воздействия, что связано со снижением защитных свойств организма, отсутствием кожи в месте ожога (кожа является преградой для проникновения бактерий в более глубоки слои организма), поэтому бактерии, которые обитают на поверхности кожи ребенка и не вызывают заболевание при обычных обстоятельствах, могут нести большую угрозу при ожогах.
Наибольший процент ожогов, полученный детьми, приходится на тепловое воздействие, в частности дети очень часто проливают на себя горячие жидкости. На втором месте находятся ожоги, полученные при воздействии химических веществ. Здесь наибольшую опасность представляют ожоги пищеварительного тракта, так как дети могут по неосторожности выпить кислоты, щелочи. Очень часто ожоги могут развиться при неосторожном употреблении уксусной эссенции. Опасность таких ожогов заключается в последующем развитии непроходимости пищевода и возможности развития онкологических заболеваний.
Очень часто опасность для жизни ребенка представляет не сам ожог, а развившаяся после получения травмы ожоговая болезнь. Ожоговая болезнь – это общая реакция организма, связанная с раздражением нервных окончаний и попаданием продуктов распада в общий кровоток. Особенностью ожоговой болезни является то, что ухудшение состояния ребенка может наблюдаться даже через месяц от момента получения травмы, а так же то, что ухудшение состояния может наблюдаться с одинаковой интенсивностью и при глубоких и при поверхностных ожогах.
Ожоговая болезнь имеет несколько стадий.
1. Ожоговый шок. Это состояние развивается чаще всего через 6-8 часов после получения травмы. Появление данного состояния связано с раздражением болевых нервных окончаний, из-за чего происходит сначала возбуждение нервной системы, а затем ее заторможенность. Происходит перераспределение крови: спазмируются мелкие сосуды и происходит централизация кровотока (головной мозг, сердце). Уменьшается кровоток в почках, из-за чего снижается количество выделяемой мочи вплоть до развития анурии (полное отсутствие мочи). В месте ожога происходит увеличение проницаемости кровеносных сосудов, поэтому из крови в окружающие ткани выпотевает плазма крови, что еще больше снижает количество циркулирующей крови. Кровь становится более густой и вязкой, в мелких сосудах может наблюдаться образование тромбов. Выделяют три степени ожогового шока:
А) Ожоговый шок 1 степени. Характеризуется незначительным возбуждением, детей беспокоит болезненность в месте ожога. Других нарушений не наблюдается. При отсутствии медицинской помощи через 6-8 часов возможно снижение количества выделяемой мочи. Чаще всего развивается при поверхностных ожогах 15-20% площади тела.
Б) Ожоговый шок 2 степени. Характерна небольшая заторможенность, детей беспокоит зябкость, слабость, жажда. Наблюдается учащение пульса, снижение артериального давления. Мочеиспускание нарушено и возможно только после применения лекарственных средств. Развивается данное состояние при ожогах 20-60% поверхности тела ребенка.
В) Ожоговый шок 3 степени. Развивается при поражениях более 60% площади тела. Состояние крайне тяжелое. Сознание спутано или отсутствует полностью. Артериальное давление резко снижено, пульс нитевидный, плохо определяется. Снижается температура тела ребенка ниже 36º С. Моча в первые часы темная из-за содержания в ней крови, а затем полностью отсутствует. Очень часто развивается тошнота и рвота, при этом рвотные массы имеют темно-коричневый цвет, так как содержат примесь крови.
2. Если правильно проводится медикаментозное лечение и течение ожогового шока благоприятное, через 2-3 дня заболевание переходит в следующую стадию – стадию ожоговой токсемии. Развитие симптомов в этот период связано с поступлением в общий кровоток токсических веществ из места поражения. Поступление этих веществ в кровоток связано с улучшением микроциркуляции и нормализации кровообращения. Спазмированные сосуды расширяются, и начинается активное поступление жидкости и растворенных в ней веществ из тканей. Клиника будет зависеть от площади и глубины поражения. У детей с поверхностными ожогами небольшой площади изменение общего состояния не наблюдается. Если же поражения значительные или глубокие, то наблюдается повышение температуры тела (до 38-40º С). Детей беспокоит слабость, тошнота, наблюдается дезориентация в месте и времени, бледность кожных покровов, слабость сердечных тонов. При значительных поражениях могут быть серьезны нарушения в работе некоторых органов, в частности почек, с развитием острой почечной недостаточности. В крови наблюдается снижение гемоглобина.
3. Через 10-14 дней от начала заболевания наблюдается переход в следующую стадию – септикотоксемию. Эта стадия характеризуется началом процесса очищения раны и отторжением некротизированных (пораженных) тканей. Общее состояние в первые дни остается тяжелым. Дети капризны, плаксивы, сон и аппетит нарушены. Сохраняется высокая температура, озноб, слабость, бледность кожных покровов, учащение сердцебиения, снижение гемоглобина крови. В некоторых случаях возможно развитие токсического поражения печени, что будет проявляться желтушным окрашиванием кожи, склер, увеличением печени. В дальнейшем возможно развитие более серьезных осложнений: пневмонии и появление язв желудка. Все это связано с массивным поступлением в кровь продуктов распада тканей и токсинов бактерий, которые размножаются в ране. На фоне этого состояния происходит снижение защитных свойств организма, из-за чего возможно попадание в общий кровоток не только токсинов, но и самих бактерий с развитием сепсиса. Правильное лечение, направленное на то, чтобы отторжение тканей произошло как можно раньше, закрытие раневого дефекта, проведение антибактериальной и иммунокоррегирующей терепии, способствует нормализации состояния ребенка и перехода заболевания в стадию восстановления.
4. Стадия восстановления характеризуется восстановлением всех жизненных функций организма и процессом рубцевания пораженной ткани. На границе между пораженной и здоровой тканями образуется грануляционная ткань, которая прекращает поступление токсинов из места ожога в кровь. Состояние ребенка улучшается, исчезают симптомы интоксикации. Нормализуются показатели крови. Продолжительность данного периода колеблется от нескольких месяцев до года.
В зависимости от фактора, вызвавшего заболевание, существуют свои особенности течения патологического процесса.
При термических поражениях глубина и площадь поражения будет зависеть от температуры воздействия на ткани и длительности этого воздействия.
При химических ожогах, вызванных кислотами, чаще всего развиваются поверхностные ожоги, так как кислоты при взаимодействии с тканями вызывают образование плотной корки, которая препятствует более глубокому проникновению кислоты в ткани. При воздействии щелочей, напротив, происходит образование глубоких ожогов, так как щелочи при взаимодействии с белками образуют мягкую среду, способствующую более глубокому их проникновению.
При электротравме площадь поражения незначительная. Но это всегда глубокие ожоги. Наибольшее поражение наблюдается в двух точках: месте входа и выхода электрического тока. Помимо развития ожога при поражении электрическим током происходит поражение и внутренних органов, в частности сердца и головного мозга. Особенно опасно, если электрическая дуга проходит от одной руки к другой или от руки к ногам, так как именно при этом направлении движения тока происходит поражение сердца и головного мозга. Очень часто наблюдается поражение костей, так как происходит вымывание в месте прохождения электрической дуги электролитов с последующим развитием некроза костной ткани.
При ионизирующем повреждении глубина поражения зависит от типа излучения: может быть как поверхностное, так и глубокое, вплоть до костей. Патологический процесс в большей степени характеризуется воздействием на организм ионов и свободных радикалов, образующихся в организме ребенка.
Первая помощь ребенку при ожогах
При ожогах очень важна своевременность и правильность оказания первой помощи, ведь от этого зависит дальнейший прогноз заболевания. Первая помощь оказывается до приезда врачей любым человеком, который находится рядом с пострадавшим ребенком. Этапы первой помощи будут зависеть от фактора, вызвавшего поражение.
При термических ожогах очень важно как можно быстрее прекратить тепловое воздействие на организм ребенка: необходимо вынести ребенка из горящего помещения, убрать с поверхности тела ребенка раскаленные предметы. Очень важно сразу же удалить одежду с поверхности тела ребенка, которая находиться рядом с местом повреждения, так как если она прилипнет к месту повреждения, ребенку будет очень больно при ее удалении. Одежду лучше всего срезать, а не снимать, так как при снимании одежды можно дополнительно травмировать место поражения. Необходимо помнить, что даже после удаления раскаленного предмета с поверхности тела ребенка, поражение тканей продолжается еще некоторое время, так как тепло сохраняется внутри тканей. Чтобы предупредить дальнейшее распространение процесса необходимо остудить пораженный участок поверхности тела ребенка. Для этого используют пузырь со льдом или прохладную воду. Охлаждение проводят на протяжении 10-15 минут. Для профилактики развития шокового состояния при возможности необходимо внутривенно или внутримышечно ввести обезболивающее вещество.
При химическом поражении необходимо как можно быстрее снять с ребенка одежду, так как на ней может сохраняться повреждающее вещество. Рану необходимо промыть большим количеством проточной воды, чтобы удалить химическое вещество. Не рекомендуется использовать для удаления кислот и щелочей их антагонистов (противодействующих веществ, т.е. для кислот – щелочи, и наоборот), так как это вызывает бурную химическую реакцию, и может привести к дополнительному поражению. При заглатывании химических веществ ни в коем случае нельзя вызывать у ребенка рвоту, так как это приводит к дополнительному повреждению. Ребенку необходимо дать обильное питье (вода или молоко) и срочно обратиться за медицинской помощью.
При электрическом поражении очень важно как можно быстрее прекратить воздействие электрического тока на организм ребенка. Необходимо обесточить электрический провод, если есть такая возможность, если нет, то помните, что к ребенку нельзя прикасаться без защитной одежды. Провод необходимо убрать при помощи деревянного предмета и оттащить ребенка, держась за края одежды. На места повреждения накладывается сухая марля. Ребенка как можно быстрее необходимо доставить в медицинское учреждение.
Лечение ожогов
В медицинском учреждении ребенку проводят первичный туалет пораженного участка под общим наркозом. Из раны удаляют инородные предметы, проводя обработку краев раны антисептиком. Если сохранена кожа, то ее укладывают на пораженную поверхность, чтобы снизить болезненность и ускорить заживление раны. Поверхность раны смазывают стерильным вазелиновым маслом. Дальнейшая тактика лечения возможна двумя способами: открытое и закрытое лечение. Открытое лечение предпочтительно у старших детей. Этот способ менее болезненный, но необходимо создание определенных условий в палате наблюдения, строгая асептика, чтобы предупредить занесение инфекции в рану.
При закрытом способе лечения на рану накладывается стерильная повязка, которая меняется по мере необходимости в зависимости от глубины и площади поражения. При смене повязки проводят туалет раны и смазывание поверхности пораженного участка интисептическими и заживляющими мазями.
При глубоких ожогах показано проведение хирургического лечения для восстановления целостности кожных покровов, так как это является залогом излечения. Проводится иссечения омертвевших участков ткани и закрытие дефекта кожным лоскутом. Хирургическое лечение проводится ступенчато, иногда необходимо проведение до 10 оперативных вмешательств.
При заглатывании химического вещества проводят промывание желудка при помощи зонда, чтобы предотвратит повреждающее действие на слизистую пищеварительного тракта. Промывание проводят при помощи воды или молока. Так как при поражении пищевода затруднено глотание, кормление производят сначала внутривенно, а затем переходят на кормление через зонд. Очень важно проведение бужирования пищевода, для предотвращения сужения его просвета. Для этого в восстановительный период в пищевод вводят специальный болон, который раздувают воздухом и, таким образом, препятствуют сужению его просвета. При тотальном поражении пищевода в 100% случаев развивается опухоль просвета пищевода.
При поражении электрическим током особое внимание уделяется работе сердца и содержанию электролитов к крови. При изменении электролитного состава крови проводят его коррекцию.
Особое место занимают ожоги поверхности кожи из-за длительного нахождения на ярком солнце. При этом кожа становится покрасневшей, болезненной при прикосновении. Через несколько дней происходит отторжение верхнего кожного слоя в виде шелушения кожи, в первые часы возможно незначительное повышение температуры тела ребенка. При появлении первых симптомов необходимо: уйти с солнца в тень, нанести на поверхность кожи успокаивающий крем или спрей. Наиболее эффективными препаратами являются препараты, содержащие пантенол. При повышении температуры тела необходимо использовать жаропонижающие препараты (ибупрофен или парацетамол).
Профилактика ожогов у детей
Для профилактики ожогов необходимо строго соблюдать правила обращения с огнем. Все электрические провода должны иметь изолирующую обмотку. Розетки в доме, где живет ребенок, должны иметь специальные заглушки. Все химические вещества должны хранится в недоступном для детей месте. Необходимо дозировано находиться на ярком солнце.
Врач педиатр Литашов М.В.
Комментарии